Hastanemiz

Amaç ve Hedeflerimiz


SIRA NO

BÖLÜMLER

HEDEFLER

İZLEME ŞEKLİ

İZLEME PERİYODU

FAALİYET SORUMLUSU

1

ACİL SERVİS

  1. Konsültan hekimin acil servise ulaşma oranı kalite göstergesinde hedef değerin sağlanması
  2. Müşahade de ortalama kalış süresi kalite göstergesinde hedef değerin sağlanması
  3. Acil servise 24 saat içerisinde aynı tanıyla başvuran hasta oranı kalite göstergesinde hedef değerin sağlanması
  4. Hasta sevk oranı kalite göstergesinde hedef değerin sağlanması
  5. Acil servis hasta memnuniyet oranını %80 üzerinde tutmak

Hastane kalite göstergeleri

  1. Aylık
  2. Aylık
  3. Aylık
  4. Aylık
  5. Aylık

 

Bölüm kalite sorumlusu

Kalite direktörü

Hastane yönetimi

2

POLİKLİNİK HİZMETLERİ

  1. Hastaların hekim seçmesine yönelik düzenlemelerin devamlılığını sağlamak
  2. Ayaktan hasta memnuniyet oranını %80 üzerinde tutmak
  3. Hasta kayıt –karşılama –danışma hizmetlerinde çalışan personellerin sks standartları gereği ilgili eğitimlere katılımlarını sağlamak.
  4. Hasta mahremiyetine yönelik düzenlemelerin devamlılığını sağlamak

Gözlem, Hastane kalite göstergeleri ve eğitim tutanakları

 

  1. sürekli
  2. Aylık
  3. Yıllık
  4. sürekli

Bölüm kalite sorumlusu

Kalite direktörü

Hastane yönetimi

SIRA NO

BÖLÜMLER

HEDEFLER

İZLEME ŞEKLİ

İZLEME PERİYODU

FAALİYET SORUMLUSU

3

TRANSFÜZYON ÜNİTESİ

  1. İmha edilen kan miktarını hedef değerin altında tutmak

 

Hastane kalite göstergeleri

  1. Aylık

 

Bölüm kalite sorumlusu

Kalite direktörü

Hastane yönetimi

4

DİYALİZ HİZMETLERİ

  1. Saf su örneklerinde mikrobiyolojik analizlerin zamanında yapılma oranını %100 de tutmak
  2. Hemodiyaliz hastalarının kt/v değeri 1,2 den düşük hasta oranını 1’in altında tutmak
  3. Serum Ferritin Düzeyi 200-500 ng/ml Arasında Olan Hasta Oranı kalite göstergesinde hedef değerin sağlanması
  4. Serum Fosfor Düzeyi 5,5 mg/dl’den Yüksek Olan Hasta Oranı kalite göstergesinde hedef değerin sağlanması
  5. Serum Albümin Düzeyleri 3,5 g/dl’nin Altında Olan Hasta Oranı kalite göstergesinde hedef değerin sağlanması
  6. Serum Düzeltilmiş Kalsiyum Düzeyi 8,5 – 10,5 mg/dl Arasında Olan Hasta Oranı kalite göstergesinde hedef değerin sağlanması
  7. Düzeltilmiş Ca x P düzeyi 55 mg²/dL²’nin Altında Olan Hasta Oranı kalite göstergesinde hedef değerin sağlanması
  8. Ortalama Hemodiyaliz Süresi kalite göstergesinde hedef değerin sağlanması
  9. Eritropoetin Kullanım Oranı kalite göstergesinde hedef değerin sağlanması
  10. Ortalama Hemoglobin Düzeyi 10-13 g/dl Arasında Olan Hasta Oranı kalite göstergesinde hedef değerin sağlanması
  11. HBsAg Değeri Pozitifleşen Hasta Oranı kalite göstergesinde hedef değerin sağlanması
  12. Anti HCV Değeri Pozitifleşen Hasta Oranı kalite göstergesinde hedef değerin sağlanması
  13. Kalıcı Kateteri Olan Hasta Oranı kalite göstergesinde hedef değerin sağlanması
  14. Kalıcı Kateterli Hastalarda Kateter Enfeksiyonu Gelişen Hasta Oranı kalite göstergesinde hedef değerin sağlanması
  15. Geçici Kateterli Hastalarda Kateter Enfeksiyonu Gelişen Hasta Oranı kalite göstergesinde hedef değerin sağlanması
  16. Santral Venöz Kateter İlişkili Kan Dolaşımı Enfeksiyonu Oranı kalite göstergesinde hedef değerin sağlanması
  17. Mortalite Oranı kalite göstergesinde hedef değerin sağlanması
  18. Gerekli Laboratuvar Testlerinin Eksiksiz Olarak Yapılma Oranı kalite göstergesinde hedef değerin sağlanması

 

 

Hastane kalite göstergeleri

  1. AY-3AY

Bölüm kalite sorumlusu

Kalite direktörü

Hastane yönetimi

 

 

SIRA NO

BÖLÜMLER

HEDEFLER

İZLEME ŞEKLİ

İZLEME PERİYODU

FAALİYET SORUMLUSU

5

TIBBİ KAYIT VE ARŞİV HİZMETLERİ

  1. Arşiv hizmet sunum alanını mevzuata ve standartlara uygun tutmak
  2. Bilgi güvenliğinin devamlılığını sağlamak
  3. Arşiv yerleşim planına uyumu sürdürmek
  4. Eksiksiz doldurulan hasta dosyası göstergesinde hedef değer olan %90 ı sağlamak

 

Gözlemler, Hastane kalite göstergeleri ve özdeğerlendirmeler

  1. Sürekli
  2. Sürekli
  3. Sürekli
  4. Aylık

Bölüm kalite sorumlusu

Kalite direktörü

Hastane yönetimi

6

YATAN HASTA

MEMNUNİYET

  1. Yatanhasta memnuniyet oranını %80 üzerinde tutmak
  2. Her ay hasta görüş, öneri ve şikâyetlerini değerlendirerek gerekli iyileştirme çalışmalarını yapmak

 

Memnuniyet anketleri ve dilek şikayet öneri tutanakları

  1. Aylık
  2. Aylık

Hasta hakları sorumlusu

Kalite direktörü

Hastane yönetimi

 

 

 

 

SIRA NO

BÖLÜMLER

HEDEFLER

İZLEME ŞEKLİ

İZLEME PERİYODU

FAALİYET SORUMLUSU

7

ÇALIŞAN MEMNUNİYETİ

  1. Her yıl düzenli olarak yıl sonunda çalışan memnuniyet anketlerini e ortamdan uygulamak
  2. Her ay çalışan görüş öneri ve şikâyetlerini değerlendirerek gerekli iyileştirme çalışmalarını yapmak
  3. Çalışanlar için rahat ve konforlu bir çalışma ortamı sağlamak
  4. Personel güvenliğini sağlamak ve şiddeti önlemek için gerekli tedbirlerin devamlılığını sağlamak

Beyaz kod bildirim formları memnuniyet anketleri dilek şikayet öneri kutusu tutanakları, Gözlemler

  1. Yıllık
  2. Aylık
  3. Sürekli
  4. Sürekli

 

Bölüm kalite sorumlusu

Kalite direktörü

Hastane yönetimi

8

EĞİTİM YÖNETİMİ

  1. Hizmet içi eğitim programlarını düzenlemek
  2. Kuruma yeni başlayan personellere genel uyum ve oryantasyon eğitimlerini vermek
  3. Hizmet veren personellerin sertifikasyon programlarına katılımını desteklemek
  4. Bölüm değiştiren personellerin bölüm değişikliği oryantasyonlarını bölüm sorumluları vasıtasıyla almasını sağlamak
  5. Planlanan eğitimlerin gerçekleştirilme oranını %90 üzerinde tutmak
  6. Personelin eğitimlere katılım oranını % 70 üzerinde tutumak

Yıllık eğitim planı

Personel listesi

Bölüm değiştiren personel bildirim formu

Eğitim tutanakları

 

Hastane kalite göstergeleri

  1. Yıllık
  2. Aylık
  3. Sürekli
  4. Aylık
  5. Aylık
  6. Aylık

 

Bölüm kalite sorumlusu

Eğitim hemşiresi

Kalite direktörü

Hastane yönetimi

 

 

SIRA NO

BÖLÜMLER

HEDEFLER

İZLEME ŞEKLİ

İZLEME PERİYODU

FAALİYET SORUMLUSU

9

SAĞLIKLI ÇALIŞMA YAŞAMI

  1. Bölüm bazında belirlenmiş olan kişisel koruyucu ekipmanların çalışma ortamında bulunmasını ve teminini sağlamak
  2. Kesici delici alet yaralanma oranı kalite göstergesinde hedef değerin sağlanması
  3. Kan ve vücut sıvıları ile kontaminasyonu kalite göstergesinde hedef değerin sağlanması
  4. Sağlık taraması tamamlanan personel oranı kalite göstergesinde hedef değerin sağlanması
  5. Engelli ve kronik hastalığı olan personeli uygun çalışma ortamında çalışmasını sağlamak
  6. Mesleki eğitimine uygun bölümde çalışmayan personel oranı kalite göstergesinde hedef değerin sağlanması
  7. Hemşire bölüm değiştirme oranı kalite göstergesinde hedef değerin sağlanması
  8. Çalışanlara yönelik şiddet olay sayısı kalite göstergesinde hedef değerin sağlanması
  9. Radyoloji personelinin dozimetri kontrollerini sağlamak

Hastane kalite göstergeleri

İstenmeyen olay bildirim sistemi

özdeğerlendirmeler

  1. Sürekli
  2. Aylık
  3. Aylık
  4. Aylık
  5. Sürekli
  6. Aylık
  7. Aylık
  8. Aylık
  9. 2 aylık

 

Bölüm kalite sorumlusu

Enfeksiyon hemşiresi

Kalite direktörü

Hastane yönetimi

 

 

SIRA NO

BÖLÜMLER

HEDEFLER

İZLEME ŞEKLİ

İZLEME PERİYODU

FAALİYET SORUMLUSU

10

HASTA BAKIMI

  1. Hasta bakımında izlenen süreçleri hazırlanan talimat ve prosedürlere ve standartlara dayandırmak
  2. Hasta bakımını hemşirelik bakım süreci uygulamaları doğrultusunda vermek ve dökümante etmek
  3. Risk değerlendirme ölçeklerinin etkin ve düzenli kullanımını sağlamak
  4. Hasta mahremiyetini sağlamak
  5. Hasta rızasını almak
  6. Gerekli hasta gruplarında nutrisyonel risk değerlendirmesini sağlamak
  7. Yatan hasta eğitimlerinin devamlılığını sağlamak
  8. Sağlık hizmeti verilen süreçlerde hasta güvenliğinden ödün vermemek
  9. Hasta düşme oranı sayısı kalite göstergesinde hedef değerin sağlanması
  10. Postoperatif Solunum Yetmezliği Oranı kalite göstergesinde hedef değerin sağlanması
  11. Basınç Yarası Oranı kalite göstergesinde hedef değerin sağlanması
  12. Ameliyathaneye planlanmamış geri dönüş oranı kalite göstergesinde hedef değerin sağlanması
  13. Güvenli cerrahi kontrol listesi kalite göstergesinde hedef değerin sağlanması
  14. Anesteziye bağlı komplikasyon oranı kalite göstergesinde hedef değerin sağlanması

 

Hastane kalite göstergeleri Gözlemler, özdeğerlendirmeler

  1. Sürekli
  2. Sürekli
  3. 2 yılda bir ve periyodik
  4. Sürekli
  5. Sürekli
  6. Sürekli
  7. Sürekli
  8. Sürekli
  9. Aylık
  10. Aylık
  11. Aylık

 

 

Bölüm kalite sorumlusu

Kalite direktörü

Hastane yönetimi

 

SIRA NO

BÖLÜMLER

HEDEFLER

İZLEME ŞEKLİ

İZLEME PERİYODU

FAALİYET SORUMLUSU

11

LABORATUVAR HİZMETLERİ

  1. Reddedilen numune sayısı kalite göstergesinde hedef değerin sağlanması
  2. Kaybolan numune sayısı kalite göstergesinde hedef değerin sağlanması
  3. Dış kalite kontrol çalışmalarındaki uygunsuzluk oranı kalite göstergesinde hedef değerin sağlanması
  4. İç kalite kontrol çalışmalarındaki uygunsuzluk sayısı kalite göstergesinde hedef değerin sağlanması
  5. Zamanında verilmeyen sonuç oranı kalite göstergesinde hedef değerin sağlanması
  6. Panik değer bildirimleri kalite göstergesinde hedef değerin sağlanması
  7. Biyokimya Laboratuvar Hizmetlerinde Akılcı Laboratuvar Uyum Oranı

hastane kalite göstergeleri

  1. Aylık
  2. Aylık
  3. Aylık
  4. Aylık
  5. Aylık
  6. Aylık
  7. 6 aylık

Bölüm kalite sorumlusu

Kalite direktörü

Hastane yönetimi

12

GÖRÜNTÜLEME HİZMETLERİ

  1. Tekrar edilen radyolojik çekim sayısı kalite göstergesinde hedef değerin sağlanması
  2. Kişisel koruyucu donanımın kontrolünü ve kullanımını sağlamak
  3. Dozimetri kullanımını ve ölçümlerini sağlamak
  4. Hasta mahremiyetinin devamlılığını sağlamak

 

hastane kalite göstergeleri özdeğerlendirmeler

  1. Aylık
  2. Sürekli
  3. 2 aylık
  4. sürekli

Bölüm kalite sorumlusu

Kalite direktörü

Hastane yönetimi

 

SIRA NO

BÖLÜMLER

HEDEFLER

İZLEME ŞEKLİ

İZLEME PERİYODU

FAALİYET SORUMLUSU

13

KURUMSAL HİZMETLER

  1. Düzeltici önleyici faaliyet sonuçlandırma oranının %95 üzerine çıkarılması
  2. SKS puanının 90 üzerine çıkarılması
  3. Verimlilik karne puanının 90 üzerine çıkarılması

 

özdeğerlendirmeler

  1. Aylık
  2. Yıllık
  3. Yıllık

 

Bölüm kalite sorumlusu

Kalite direktörü

Hastane yönetimi

14

TESİS YÖNETİMİ

  1. Hastane alt yapı ve cihaz eksikliklerinin giderilmesi
  2. Hastanede periyodik bakıma ihtiyaç duyan tüm malzeme ve cihazların bakım periyotları doğrultusunca yetkin firmalar tarafından bakım verilmesinin sağlanması
  3. Hastanenin teknik alt yapısına yönelik zaman içinde ortaya çıkan cihaz ve donanım eksikliklerinin giderilmesi.
  4. Kurumdaki tıbbi cihazların bakım-onarım ve kalibrasyonun zamanında yapılması.
  5. Sağlık alanındaki gelişmeler takip edilerek kurumsal imkanlar içinde hizmet kalitesini artırarak tıbbi cihazların temininin sağlanması.
  6. Hastane içi görsel alanlarının güncelliğinin korunması.

bina turları özdeğerlendirmeler

  1. Sürekli
  2. Periyodik
  3. Sürekli
  4. Periyodik
  5. Sürekli
  6. sürekli

Bölüm kalite sorumlusu

Kalite direktörü

Hastane yönetimi

15

EVDE SAĞLIK BİRİMİ

  1. Başvurunun zamanında karşılanma oranı kalite göstergesini hedef değerin sağlanması
  2. Hasta başına yıllık ziyaret ortalaması kalite göstergesinde hedef değerin sağlanması
  3. Randevuların planlanan zamanda gerçekleştirilme oranı kalite göstergesinde hedef değerin sağlanması
  4. Beslenme risk değerlendirme yapılma oranı kalite göstergesinde hedef değerin sağlanması

Kalite göstergeleri

  1. Aylık
  2. Yıllık
  3. Aylık
  4. Aylık

Bölüm kalite sorumlusu

Kalite direktörü

Hastane yönetimi

16

DOĞUM HİZMETLERİ

  1. Primer sezaryen oranı kalite göstergesinde hedef değerin sağlanması
  2. Düşük riske sahip ilk doğum yapan kadınlarda sezaryen oranı
  3. Risk düzeyine göre sezaryen sonrası VTE profilaksisi uygulanma oranı kalite göstergesinde hedef değerin sağlanması
  4. Risk düzeyine göre vajinal doğum sonrası VTE profilaksisi uygulanma oranı kalite göstergesinde hedef değerin sağlanması
  5. Vajinal doğumda obstetrik travma oranı kalite göstergesinde hedef değerin sağlanması
  6. Güvenli doğum kontrol listesi kullanım oranı kalite göstergesinde hedef değerin sağlanması
  7. Doğumdan sonraki ilk bir saat içinde ten tene temas uygulanan anne bebek çifti oranı kalite göstergesinde hedef değerin sağlanması
  8. Sadece anne sütü alarak taburcu edilen bebek oranı kalite göstergesinde hedef değerin sağlanması
  9. Doğum sonrası annelerin depresyon riski açısından değerlendirme oranı kalite göstergesinde hedef değerin sağlanması

Kalite göstergeleri

  1. Aylık
  2. Aylık
  3. Aylık
  4. Aylık
  5. Aylık
  6. Aylık
  7. Aylık
  8. Aylık

Bölüm kalite sorumlusu

Kalite direktörü

Hastane yönetimi

 

Kurumsal Amaç 1

Güvenilir ve kolay ulaşılabilir sağlık hizmeti sunarak,bulunduğumuz bölgede tercih edilen hastane olabilmek

Kurumsal Hedef

Bedensel, ruhsal ve sosyal gibi v.s şartları sebebiyle özel ihtiyacı olan kişilerin uygun sağlık hizmetlerine daha kolay erişimini sağlamak

Kurumsal Eylem Planı

Şehir merkezinden hastanemize geliş gidiş koşullarının daha elverişli bir hale getirilebilmesi için toplu taşıma hattının kurulmasına yönelik gerekli çalışmalar yapmak.

Kurumsal Eylem Planı

Yenidoğan İşitme Tarama Biriminin Kurulması İçin Gerekli Altyapı Çalışmaların Başlatılmasının Sağlanmak. SAĞLANDI

 

Kurumsal Eylem Planı

Hastanemiz bahçesinde peyzaj(Yönlendirme Tabelalarının güncellenmesi, bahçe düzenlemeleri, ağaç dikimi, oturma bank sayılarının arttırılması v.s) düzenlemelerinin yapılması 1. ETABI SAĞLANDI

 

Kurumsal Amaç 2

Hastalarımızın memnuniyetini yükseltmek

Kurumsal Hedef

Hastalarımızın görüş ve önerileri doğrultusunda ihtiyaçların tespit edilmesi

Kurumsal Eylem Planı

Polikliniğe başvuran hasta sayımızdaki artış karşısında hasta otoparkının yetersiz kalması nedeniyle personel otoparkını farklı bir alana taşıyarak mevcut kapasiteyi arttırmak SAĞLANDI

Kurumsal Eylem Planı

Hasta ve yakınlarının internet web adresi üzerinden ve hastanemizin muhtelif yerlerinde bulunan dilek ve öneri kutularından yapmış olduğu bildirimler değerlendirilerek bunlara ilişkin düzenleyici ve önleyici faaliyetlerde bulunmak.

Kurumsal Eylem Planı

Hasta memnuniyet anketleri sonuçlarının analizlerinin yapılarak gerekli düzeltici ve önleyici faaliyetlerde bulunmak

 

 

Kurumsal Amaç 3

Çalışanlarımızın memnuniyetini yükseltmek

Kurumsal Hedef

Çalışanlarımızın görüş ve önerileri doğrultusunda ihtiyaçların tespit edilmesi

Kurumsal Eylem Planı

Personel Dinlenme Odalarının konforunun(buzdolabı, televizyon, çekyat, WC-duş, giyinme dolabı vs) arttırılmasına yönelik düzenlemeler yapmak.

 

Kurumsal Eylem Planı

25 yılını doldurmuş ve emekli olan personellere teşekkür belgesi veya plaket verilmesi.

 

Kurumsal Eylem Planı

Personellerin sertifikasyon durumlarına, yeteneklerine ve isteklerine uygun alanlarda çalıştırılmalarının sağlanması

 

 

Kurumsal Eylem Planı

Kurum kültürünü geliştirmek ve benimsenmesini sağlamak için organizasyonlar yapılması(toplu eğlence ve yemek v.s organizasyonları)

 

Kurumsal Eylem Planı

Engelli personelin engeline uygun işlerde çalıştırılması

 

Kurumsal eylem planı

Çalışanların internet web adresi üzerinden ve hastanemizin muhtelif yerlerinde bulunan dilek ve öneri kutularından yapmış olduğu bildirimler değerlendirilerek bunlara ilişkin düzenleyici ve önleyici faaliyetlerde bulunmak.

 

Kurumsal eylem planı

Çalışan memnuniyet anketleri sonuçlarının analizlerinin yapılarak gerekli düzeltici ve önleyici faaliyetlerde bulunmak

Kurumsal Amaç 4

Sorumlulukları yerine getirirken yasalar ve etik ilkeler doğrultusunda uygun hizmet vermek

 

 

 

Kurumsal Hedef

Kurumsal Mevzuat ve yönetmeliklere uygun hareket etmek

 

 

 

Kurumsal Eylem Planı

Hastanemizde yapılan tüm işlemlerde ilgili mevzuat, yönerge ve yönetmeliklere uygun hareket etmek.

 

 

 

Kurumsal Amaç 5

Hastane Alt yapı ve Donanım Eksikliklerini Gidermek ve sürekliliğini sağlamak

 

 

 

 

Kurumsal Hedef

Hastane alt yapı eksikliklerini minimize edilerek kaliteli ve sürekli sağlık hizmeti sunmak.

Kurumsal Eylem Planı

Hastanemiz binasında gerekli görülen tamir ve tadilatlar SKS’ye uygun olarak yapılmasının sağlanması

 

 

Kurumsal Eylem Planı

Hastanemiz tamir ve tadilat işlemlerini bakanlığın yayınlamış olduğu mevzuatlar ve rehberler çerçevesinde yapmak.

 

Kurumsal Eylem Planı

Hastanemiz doğal gaz projesinin gerçekleştirilmesi

 

 

Kurumsal Eylem Planı

Hastanemiz hizmet kalitesine yönelik 2021 yılı Merkezi Alım İhaleleri kapsamında Tıbbi cihaz ve donanım eksikliklerinin tespit edilmesi ve giderilmesi için gerekli planlamaların yapılmasını sağlamak.

 

 

 

 

 

 

Kurumsal Amaç 6

Çalışanlarımızın niteliklerini yükselterek hizmet kalitesini arttırmak

 

 

 

 

Kurumsal Hedef

Hizmet içi eğitimler, sertifikalandırma, yeteneklere göre uygun bölümde çalıştırılma

 

 

 

 

 

 

Kurumsal Eylem Planı

Personelin görev tanımına ve niteliklerine (sertifika, mezuniyet, deneyim) uygun yerlerde hizmet vermesinin sağlanması.

 

Kurumsal Eylem Planı

Çalışanların eğitim ihtiyaçlarının belirlenmesi ve eğitimde fırsat eşitliğinin sağlanması.

 

Kurumsal Eylem Planı

Personelin iletişim ve yönetsel yetkinliklerinin artırılmasına yönelik eğitimlerin düzenlenmesi.

 

Kurumsal Eylem Planı

Personellerin sertifikasyon programlarına katılımlarını sağlanması ve özendirilmesi.

Kurumsal Amaç 7

Milli düzeydeki istihdam politikasına, ekonomik ve sosyal kalkınmaya katkıda bulunarak en son tıbbi ve teknolojik bilgilere dayalı eğitim ve araştırma metotlarını kullanmak.

Kurumsal Hedef

İhtiyaç dahilinde hizmeti kolaylaştıracak ve daha kaliteli hizmet verilebilmesi için gerekli tüm donanımları sağlamak

Kurumsal Hedef

Kaynakların etkin, verimli, ekonomik kullanımını ve sürdürülebilirliğini sağlamak.

Kurumsal Eylem Planı

Tıbbi ve teknolojik cihaz ve donanım ve malzemelerin temini

 

Kurumsal Eylem Planı

Personellerin kaynakların etkin, verimli, ekonomik kullanımına yönelik eğitimlere katılımlarının sağlanması.

 

07 Haziran 2022